新生堂薬局による漢方の処方をご希望の方は、下記の問診票にお答えください。
問診票より、お客様の症状に最適な漢方の処方をご案内いたします。
ご購入はご来局の上、受付番号、氏名をお申し出ください。
ご本人様について
名前
生年月日
(例：昭和30年4月1日)
年齢
歳
性別
男性 /
女性
職業
身長
cm
体重
Kg
郵便番号・住所
〒
TEL
FAX
E-mail
該当する項目にチェックを入れてください。
１番：初めてこの問診票を記入する
２番：以前処方された漢方を服用したが、体調に変化があった
３番：以前処方された漢方と同じ物を処方してもらいたい(体調に変化無し)
１番、２番を選択された方は、問診票の全てをご記入ください。
３番の方は、問診票の全てを記入する必要はありません。「ご本人様について」の部分のみご記入ください。
一番治したい事
いつから始まりどのような状態ですか
家族の状況
父
：
歳 【
健康
病気/病名：
死亡/病名：
】
母
：
歳 【
健康
病気/病名：
死亡/病名：
】
配偶者
：
歳 【
健康
病気/病名：
死亡/病名：
】
兄弟の数
：
人
結婚
：
未婚
結婚後
年
別居
離婚
死別 子供
人
今までにわずらった大きな病気
【 手術：
ある /
ない 】 【 輸血：
ある /
ない 】
アレルギー
薬のアレルギー
食べ物のアレルギー
現在、他の病院に通院している方に
病院名
：
(その他：
)
診療科
：
いつから
：
診断名
：
薬の名称
今までに服用した漢方薬
ない
ある
ある場合、病院･薬局名
漢方薬の名称
煎じ薬
粉薬・錠剤
月経状況(女性の方のみ)
初経：
歳
閉経：
歳
最終月経：
(例：4/1)
妊娠の可能性：
ない/
ある
月経周期：
順/
不順 周期
日間隔
出血期間：
日間
出血量：
多/
普通/
少
月経痛：
〜
日間
鎮痛剤を使用しているならその名称
他症状(複数可)：
排卵痛
月経前の違和感・疼痛
帯下
分娩：
回
自然流産：
回
人口流産：
回
あてはまるものにを選択してください。
＜食欲＞
良い /
ふつう /
ない
＜睡眠＞
良い / 眠れない (
寝つきが悪い・
途中で目がさめる) /
夢をよく見る
＜小便＞ 1日に
回くらい 夜間に
回くらい 1回の量は
多 /
ふつう /
少
症状(複数可)
排尿困難
排尿痛
尿が漏れる
＜大便＞
日に
回くらい
硬い /
ふつう /
軟い /
下痢 /
出にくい /
痔がある
下剤を服用しているならその名称
症状に当てはまるものには
(左側)にチェックを。
特に酷いものは
(右側)にチェックして下さい。
疲れやすい
気分が憂鬱になる
物忘れをする
イライラする
汗をかきやすい
寝汗をかく
頭痛
頭重
頭鳴
耳鳴
難聴
めまい
のぼせる
立ちくらみ
視力低下
目が疲れる
目がかすむ
目がしょぼしょぼする
目のクマができやすい
くしゃみ
鼻汁
鼻汁が喉に下りる
鼻詰まり
鼻血
喉が痛む
喉がつかえる
喉が渇く
水分を良く取る
口の中が乾燥する
唇が乾く
咳
痰
喘鳴
息切れ
動悸
胸痛
口が苦い
生唾が出る
ゲップ
胸やけ
みぞおちがつかえる
嘔気
嘔吐
乗り物酔い
腹痛
腹が出る
腹が鳴る
ガスがよく出る
性欲の減退
爪がもろい
髪が抜けやすい
皮膚がかさかさする
皮膚のかゆみ
しもやけができる
足に力が入らない
足がふらつく
手がこわばる
こる
：
首
肩
背中
腰 その他（
）
痛む
：
手
足
肩
膝
腰 その他（
）
しびれ
：
手
足 その他（
）
ふるえ
：
手
足 その他（
）
冷える
：
手
足
腰
全身 その他（
）
ほてる
：
顔
手
足 その他（
）
むくむ
：
顔
手
足 その他（
）
その他気になる症状があればお書きください
好きな食べ物
甘いもの
塩辛いもの
辛いもの
酸っぱいもの
油っこいもの
冷たいもの
温かいもの
肉(
牛･
豚･
鳥) 魚(
焼･
煮・
刺身) 野菜(
生･
温)
海草
卵
乳製品
果物
菓子
炭酸飲料
嗜好品
酒：
日本酒
ビール
ウイスキー その他（
）
酒を飲む量
週に
日
タバコ：
吸わない
吸っていた事がある （
歳〜
歳）
吸っている
本/1日
コーヒー
紅茶
日本茶 その他（
） 1日
杯
弊社では、お客様から頂いた個人情報（住所・氏名・電話番号・メールアドレス等）は目的以外に使用したり、
第三者に渡したりする事はありません。
問診票でのご入力情報も、投薬の目的以外に利用する事はございません。
また、SSLにより大事なデータを保護しておりますので、どうぞ安心してご利用下さい。
